Intakeformulier

Als u voor het eerst naar onze praktijk komt kunt u, nadat u een afspraak heeft gemaakt, alvast onderstaand intakeformulier invullen en naar ons versturen.   Daarnaast willen wij u vragen uw paspoort, rijbewijs of indentiteitskaart mee te nemen én, als u die heeft gekregen, de verwijzing van uw arts.

ManVrouw

Geboortedatum:

Verwijsbrief huisarts/specialist:
JaNee

Wat is het beloop van de klachten?

Bent u bereid om na afloop van uw behandeling via de mail een vragenformulier in te vullen waarin u gevraagd word naar uw ervaring over de genoten behandeling, de accommodatie en de informatievoorziening?

JaNee

Als u alles heeft ingevuld kunt u hier het formulier naar ons verzenden.